В процессе осуществления различного рода деятельности граждане и юридические лица вступают между собой в определенные отношения, которые ввиду их общественного характера получили название «общественные отношения». Большинство таких отношений регулируются нормами права и поэтому именуются «правоотношениями».

Правоотношения представляют собой форму отношений, в которой абстрактная норма права приобретает конкретное выражение. Реализация нормы права в конкретных правоотношениях заключается в том, что их участники наделяются субъективными правами и обязанностями, которые гарантируются государством ¹. Общественные правоотношения приобретают правовую форму в результате их регулирования нормами определенной отрасли права. Отношения по предоставлению платных медицинских услуг не являются исключением из этого правила.

Начать исследование целесообразно с понятия «правоотношения». Выяснением сущности дефиниции «правоотношения» занимались многие исследователи, которые провели фундаментальные исследования по этому вопросу, в частности, А.С. Иоффе, В.П. Грибанов, А.Г. Гусаков, О.А. Красавчиков, А.П. Сергеев и др. В литературе встречается несколько десятков определений понятия «правоотношения», однако одним из наиболее удачных, на наш взгляд, является интерпретация, которую дал классик цивилистики А.С. Иоффе. Он определил, что правоотношения – это урегулированные правом отношения между конкретными лицами, взаимное поведение субъектов которых закреплено юридически, а осуществление обеспечивается силой государственного принуждения. На данном этапе исследования мы будем ориентироваться именно на такую дефиницию общего понятия «правоотношения» ².

Каждая услуга, в том числе медицинская, может проявляться только в процессе осуществления определенных действий или деятельности как совокупности действий, направленных непосредственно на удовлетворение конкретной потребности человека. Особенность потребностей пациента (услугополучателя), как правило, заключается в том, что сам процесс осуществления деятельности лица, оказывающего медицинские услуги, является носителем полезных свойств, эффекта от осуществления определенной деятельности медицинского характера ³. Характеризуя процесс удовлетворения потребностей пациента, следует отметить, что под ним подразумевают процесс усвоения им тех или иных полезных свойств деятельности (действия) субъекта оказания медицинских услуг ⁴. Исходя из этого, полезные свойства и полезный эффект как результат определенной деятельности (действия) медицинского характера определяются сущностью непосредственно медицинской услуги. Таким образом, справедливым следует признать тезис о том, что медицинская услуга может представлять собой совокупность полезных свойств конкретной деятельности (действий медицинского характера), а ее полезный эффект может удовлетворить потребности человека в восстановлении и поддержании его здоровья.

С учетом сказанного услугу можно определить как определенную деятельность услугодателя, полезные свойства которой способны удовлетворить те или иные потребности услугополучателя непосредственно в процессе осуществления целесообразной деятельности услугодателя. Данное определение услуги целесообразно раскрыть путем указания на юридические критерии (признаки, черты), которые позволят охарактеризовать ее как самостоятельный объект гражданского права и отделить от других объектов, в частности, в медицинской сфере – от так называемых медицинских работ.

По мнению российских ученых В.В. Власова В.Р. Гриценко, И.А. Зайцевой, к признакам, присущим любой медицинской услуге, следует отнести: 1) неощутимость; 2) неотделимость от источника; 3) изменчивость качества; 4) несохраняемость; 5) доверительный (конфиденциальный) характер самой деятельности по предоставлению услуг ⁵. Другой ученый М.Н. Голоднюк добавляет такие признаки, как эксклюзивность услуги, синхронность ее предоставления и получения ⁶. Известный исследователь правовой природы медицинских услуг А.В. Тихомиров отметил также высокую степень неопределенности услуги ⁷.

Учитывая эти точки зрения, по нашему мнению, нельзя признать удачным использование в теории цивилистики разделение услуг на материальные и нематериальные. В таком случае может сложиться ложное представление о том, что обязательства относительно предоставления материальных услуг предусматривают некоторое овеществленный результат. С целью усовершенствования юридической терминологии отдельные авторы даже предлагают использовать отдельно термин «услуга» без указания на ее материальный или нематериальный характер ⁸.

В литературе можно также найти и другие мнения относительно характера правоотношений по предоставлению медицинских услуг. Так, в зависимости от платности медицинские услуги рассматриваются и как административно-правовые (бесплатные), и как гражданско-правовые платные медицинские услуги ⁹. Отдельные авторы относят отношения по оказанию медицинской помощи (услуг) с участием государственных медицинских учреждений и к предмету регулирования права социального обеспечения ¹⁰. Однако в нашем исследовании, учитывая, что платное предоставление медицинских услуг негосударственными коммерческими медицинскими учреждениями и лицами, осуществляющими частную медицинскую практику, не относится к предмету указанного права, мы не будем анализировать правомерность отнесения к праву социального обеспечения предоставление бесплатной медицинской помощи государственными медицинскими учреждениями гражданам.

Даже обосновывая административно-правовую природу правоотношения в медицинской сфере, авторы в большинстве случаев указывают на их гражданско-правовой характер в случае причинения производителем медицинских услуг вреда пациенту ¹¹, поскольку возмещение вреда, причиненного во время медицинского вмешательства, считается гражданско-правовым, а точнее деликтным обязательством.

Анализируя современные научные источники по избранной проблематике, можно констатировать, что внедрение рыночных механизмов регулирования медицинской сферы, нормативное закрепление юридического равенства их субъектов обусловили существенные изменения в научных подходах к определению правовой природы правоотношений по предоставлению медицинских услуг ¹². В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой отношения по оказанию медицинских услуг (как и медицинской помощи) имеют гражданско-правовую природу. При этом приоритетность гражданско-правовой природы таких отношений обосновывается не только имущественным характером, но и равенством правового положения их субъектов ¹³. В этом контексте рассмотрим оба направления такого обоснования.

Как известно, к предмету гражданского права принадлежат как имущественные, так и личные неимущественные отношения. В результате регулирования гражданским правом имущественных отношений возникают гражданские правоотношения, а если гражданско-правовыми нормами регулируются личные неимущественные отношения, то устанавливаются личные неимущественные правоотношения ¹⁴. Общественные отношения по предоставлению медицинских услуг возникают и развиваются преимущественно по поводу здоровья и жизни человека, которые согласно Гражданскому кодексу Российской Федерации являются личными неимущественными благами человека, которые охраняются гражданским законодательством. То есть такие правоотношения по своей сути являются личными неимущественными правоотношениями.

Теория гражданского права признает наиболее существенной чертой любых гражданских правоотношений равенство их участников, их юридическую независимость друг от друга ¹⁵. Лицо, обратившееся за медицинскими услугами конкретного медицинского учреждения, не обязано их получать именно в этом заведении, оно всегда имеет право выбора не только вида медицинских услуг (платные или бесплатные), а также способа медицинского вмешательства, лечащего врача и т.д. То есть здесь действует принцип диспозитивности. Как отмечал проф. А.В. Тихомиров, «при любой степени диспозитивности в аспекте конкретных правоотношений субъекты гражданских правоотношений почти во всех случаях обладают возможностью индивидуальной регламентации отношений по собственному усмотрению, хотя пределы последнего для различных правоотношений не являются одинаковыми» ¹⁶. Исходя из этого, исключать такие элементы диспозитивности в анализируемых нами правоотношениях нет достаточных оснований.

Ни одна из сторон гражданских правоотношений не может управлять другой стороной и диктовать ей свои условия только в силу положения, которое она занимает. Сторона гражданских правоотношений вправе требовать определенного поведения от другого (обязанного) лица только в силу заключенного между ними договора или прямого указания закона ¹⁷. Так, пациент-заказчик вправе требовать от частной стоматологической клиники выполнения определенных зубопротезных работ, но только тех, которые эта клиника согласилась выполнить в соответствии с заключенным между ними письменным договором и согласованным планом лечения в медицинской карточке. Даже в тех случаях, когда гражданские правоотношения устанавливаются помимо воли его участников, последние также равны в реализации своих прав и обязанностей. В случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги обязательства по возмещению вреда возникают независимо от желания причинителя такого вреда ¹⁸. Однако в этой ситуации стороны уже подчиняются закону, учитывая деликтный характер правоотношений.

Некоторые авторы считают, что содержание понятия «право на охрану здоровья» значительно уже содержания такого понятия, как «право на здоровье». Они отмечают, что гражданское законодательство закрепляет именно «право на здоровье», а не право на его охрану, как это указано в главе 8 ГК РФ «Нематериальные блага и их защита». Кроме того, в ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» речь также идет о том, что «каждый имеет право на охрану здоровья» ¹⁹. Такое расхождение между названием и содержанием правовой нормы авторы объясняют желанием законодателя сохранить нормативную соответствие со ст. 41 Конституции Российской Федерации, согласно нормам которой «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» ²⁰. Однако с таким мнением можно согласиться только частично. Действительно, с понятием «здоровье» как с нематериальным благом связаны и некоторые другие права, например на предоставление медицинской помощи, на информацию о состоянии своего здоровья, на тайну о состоянии своего здоровья и т.д. Право на охрану фактически гарантирует охрану нерушимости внутренней личной сферы «человека – носителя здоровья» от влияния других лиц или всего общества или неких негативных факторов окружающей среды, а также обеспечивает сохранение состояния внутреннего благополучия, постоянства положительного самочувствия, отсутствие болезней. Государство и право не могут вмешаться в сферу внутренних чувств человека, которые просто неподвластны никому, кроме самого человека. Только сам человек может решать, как ему реагировать на те или иные проявления болезней, нарушения деятельности его организма. Поэтому, на наш взгляд, следует говорить именно о праве на охрану здоровья, которое не может сравниться по объему с другими личными неимущественными правами.

Реализация права на охрану здоровья осуществляется в рамках различных общественных отношений, которые имеют свою специфику и регулируются различными отраслями права, в том числе гражданским правом. Роль гражданского права оказывается в данном случае, во-первых, в признании за гражданином юридического права на охрану здоровья, а во-вторых, в защите этого права, что осуществляется постоянно, как при отсутствии каких-либо нарушений этого права, так и в случаях его нарушения ²¹. При этом, по нашей мысли, в случаях реального посягательство на это право и при компенсации нанесенного ущерба происходит именно защита, а не охрана права.

Отдельные авторы отмечают, что гражданско-правовой характер отношений по оказанию медицинских услуг тесно связан с особенностью объекта, на который направлена медицинская деятельность, – организмом человека и в соответствии с целью этой деятельности – восстановлением или поддержанием здоровья человека ²². В литературе именно здоровье человека иногда рассматривается как непосредственный предмет влияния медицинской деятельности. В этом контексте главная особенность организма человека заключается в том, что даже при осуществлении медицинским работником всех необходимых медицинских действий ожидаемый лечебный эффект может и не наступить. Причиной этого является особые физиологические свойства организма человека, которые врач объективно не мог обнаружить при проведении надлежащего и качественного обследования с использованием всех возможностей современной медицинской науки и техники.

С возможностями современной медицинской науки и техники связан и другой характерный признак – технологичность. Медицинская деятельность относится к наиболее высокотехнологичным видам деятельности ²³. Для улучшения качества лечения и диагностики применяются новейшие технологии. Однако и современную практическую медицину нельзя считать деятельностью, основанной на точной науке – такой, как математика, физика, химия и т.д., даже если она широко использует их достижения ²⁴. Кроме ограниченных возможностей медицинской техники, сама медицинская наука еще далеко от совершенства. При диагностике, лечении, профилактике, реабилитации всегда имеет место неполное знание о течении нормальных (физиологических) и болезнетворных (патологических) процессов. Ход тех или иных процессов происходит различными путями, не все из которых опознаны, а какой из этих путей имеет место в конкретном случае, точно знать невозможно ²⁵. В значительной мере по этой причине медицина опирается на статистику ²⁶, однако никто из пациентов не является среднестатистической единицей. Для каждого организма характерна вся полнота возможных вариантов течения физиологических и патологических процессов. По этой же причине в медицинской практике используются наиболее выверенные и научно обоснованные из существующих способов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. При этом научная обоснованность методов диагностики и лечения определена законодательно. Однако медицинский работник как субъект, который оказывает медицинскую помощь, должен действовать в соответствии с конкретной диагностической ситуацией. Его действия не всегда полностью подчиняются установленным стандартам оказания медицинской помощи ²⁷. Поэтому любые правоотношения по оказанию медицинских услуг (или помощи) имеют индивидуальный характер.

Проанализировав общие и специфические черты правоотношений по предоставлению медицинских услуг, можем предложить следующее уточненное определение: правоотношения по предоставлению медицинских услуг – это урегулированные гражданским правом социально значимые имущественные отношения между пациентом-заказчиком и медицинским учреждением (частно практикующим врачом) – исполнителем, которые тесно связаны с личностью исполнителя, устанавливают право пациента потребовать от продавца (исполнителя) совершения действий (или деятельности) профессиональными медицинскими работниками с применением современных технологий и научно-обоснованных методов с целью улучшения или поддержания оптимального состояния здоровья пациента и обязанность медицинского учреждения (врача) добросовестно осуществить все необходимые действия по оказанию медицинских услуг при соблюдении неотъемлемых конституционных прав человека, которые требуют повышенного контроля со стороны государства и общества, что обеспечивается силой государственного принуждения.

Источники:

1. Белов В.А. Гражданское право: Общая часть. – М.: Прогресс, 2010. – С. 28.

2. Иоффе О.С. Избранные труды по гражданскому праву / Из истории цивилистической мысли. Серия «Классика Российской Цивилистики». Ред. Л.А. Козакова. – М.: Статут, 2000. – С. 38.

3. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг). – М.: ГРАНТЪ, 2009. – С 82.

4. Ларнова Р.Л. Не навреди! – Заповедь врача превращается в молитву пациента. // Слово. – 2010. – 10 нояб. – С. 8.

5. Власов В.В., Гриценко В.Р., Зайцева И.А. и др. Ваши права при получении медицинской помощи. – М.: Триумф, 2011. – С. 46.

6. Голоднюк М.Н. Развитие российского законодательства о принудительных мерах медицинского характера // Вестник МГУ. Серия 11. Право. – 2010. – № 5. – С. 51.

7. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. – М.: ФИЛИНЪ, 2011. – С. 52.

8. Гладун З.С. Законодательство о здравоохранении: проблемы формирования новой теоретической модели // Государство и право. – 2010. – № 2. – С. 116.

9. Блинов А.Г. Понятие о пациенте и его правах в российском законодательстве // Сборник докладов первой международной конференции «Общество – Медицина – Закон». – М.: ГРАНТЪ, 2009. – С. 31.

10. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. – М.: Издательство ПРИОР, 2011. – С. 113.

11. Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов. – М.: Экспертное бюро-М, 2009. – С. 92-93.

12. Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. – СПб.: Изд-во «БиС», 2011. – С. 75.

13. Власов В.В., Гриценко В.Р., Зайцева И.А. и др. Ваши права при получении медицинской помощи. – М.: Триумф, 2011. – С. 18.

14. Гражданское право: Учебник. 10-е изд., перераб. и доп. / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого.– М.: ПБОЮЛ, 2010. – Т. 1. – С. 32.

15. Белов В.А. Гражданское право: Общая часть. – М.: Прогресс, 2010. – С. 74.

16. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пос. – М.: Статут, 2011. – С. 41.

17. Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. – М.: МЗ Пресс, 2010. – С. 44-45.

18. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. – К.: Вища школа, 2011. – С. 81.

19. СЗ РФ. 2011. № 46. Ст. 4105.

20. Российская газета. № 237. 1993, 25 дек.

21. Белов В.А. Гражданское право: Общая часть. – М.: Прогресс, 2010. – С. 134.

22. Здравоохранение: экономика, маркетинг, менеджмент: Учебн. пос. / Под ред. д.э.н., академика НАН Украины А.А. Чухно. – Симферополь: Таврида, 2011. – С. 116.

23. Ларнова Р.Л. Не навреди! – Заповедь врача превращается в молитву пациента. // Слово. – 2010. – 10 нояб. – С. 8.

24. Пушков Г.С. Проблемы доказательства вины медицинских работников при рассмотрении гражданских исков. Практика гражданских судов // Качество медицинской помощи. – 2009. – № 4. – С. 73.

25. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пос. – М.: Статут, 2011. – С. 118.

26. Здравоохранение: экономика, маркетинг, менеджмент: Учебн. пос. / Под ред. д.э.н., академика НАН Украины А.А. Чухно. – Симферополь: Таврида, 2011. – С. 140.

27. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. – К.: Вища школа, 2011. – С. 113.