Отношения в сфере оказания медицинских услуг являются достаточно важным звеном в системе общественных отношений, поскольку каждый член общества является их потенциальным участником. Действующим законодательством определены весьма высокие требования к медицинским услугам, в частности, такие услуги должны предоставляться в соответствующем объеме и с использованием только эффективных, доброкачественных и научно обоснованных средств и методов ¹. Поэтому при обращении в медицинское учреждение потребитель рассчитывает на квалифицированный и профессиональный уровень медицинских услуг. Однако на практике случаи предоставления неквалифицированных услуг неудовлетворительного качества, следствием которых может быть не только безрезультатное лечение, но и причинение вреда здоровью или жизни пациента, к сожалению, имеют не единичный характер ².

С целью предотвращения вышеуказанных негативных последствий и правонарушений государством установлена юридическая ответственность в виде применения соответствующих санкций к правонарушителям. Однако не любая санкция, предусмотренная законодательством, может быть эффективной для применения в сфере медицинской деятельности, а особенно относительно предоставления платных медицинских услуг.

Как показывает практика, гражданско-правовая ответственность оказалась наиболее адекватным средством правового реагирования на правонарушения в медицинской сфере. Именно нормы гражданско-правового законодательства позволяют применить к нарушителям меры имущественного воздействия, а пострадавшим – получить реальное возмещение (в денежном выражении) не только расходов за некачественные медицинские услуги, а еще и ущерба, причиненного здоровью, в том числе нематериальных потерь.

Кредитором в таких обязательствах преимущественно выступают пациенты путем самостоятельного участия в процессе, а также через своих представителей, которые получают полномочия, как на основании закона (в частности, родители ребенка), так и от самого потерпевшего. Однако в юридической литературе рассматривалась ситуация, когда из-за неправильно проведенной хирургической операции, был нанесен серьезный ущерб здоровью дизайнера-модельера, которым был заключен контракт с известной фирмой по пошиву женской одежды ³. Из-за этого работник не смог вовремя выполнить заказ фирмы по разработке сезонной коллекции. Претензии по возмещению ущерба к медицинскому учреждению предъявил не только сам пострадавший, но и фирма, которая потерпела убытки, а также унижение деловой репутации надежного и постоянного участника всемирно известного показа моделей одежды.

Должником в рассматриваемых обязательствах выступает лицо, действия или бездействие которого привели к причинению вреда. Должником могут выступать как юридические, так и физические лица: медицинская организация, которая предоставляла пострадавшему медицинские услуги, физическое лицо-предприниматель ⁴. Однако, мы допускаем, что в круг этих лиц можно добавить еще и врачей, которые оказывали ненадлежащие медицинские услуги самостоятельно (например, после окончания приема, и с оставлением оплаты себе). В литературе также рассматриваются случаи множественности лиц на стороне должника, так и на стороне кредитора (например, когда услуги, которые привели к возникновению вреда, предоставляли сразу несколько медицинских учреждений или работников) ⁵.

Предметом (иногда в литературе можно встретить и такую интерпретацию, как объект ⁶) обязательств являются действия должника, обеспечивающие наиболее полное (насколько это возможно) возобновление материальных и личных благ кредитора, которому нанесен ущерб.

Действующим законодательством установлены обязательные общие условия, необходимые для применения гражданско-правовой ответственности. В частности, это противоправность нарушения субъективных гражданских прав, наличие убытков (вреда), причинная связь между нарушением и убытками (ущербом) и, соответственно, вина нарушителя⁷. Следует также отметить, что гражданское законодательство не всегда учитывает вину правонарушителя в этом контексте обязательств. И, прежде всего, это касается ответственности услугодателей. Такое правовое явление даже получило название «сокращенный состав»⁸ (иногда в юридической литературе упоминается как «усеченный состав» ⁹).

В литературе также приведено мнение, согласно которому в целях особой, повышенной охраны имущественных интересов потерпевших в таких случаях, как исключение, устанавливается ответственность услугодателя и за результат воздействия непреодолимой силы. Это означает, что от ответственности услугодатель не может освободиться ни при каких условиях¹⁰. Однако мы считаем такую позицию необоснованно жесткой. Особенности и несовершенство медицинской деятельности не может исключать негативных случаев медицинского вмешательства, которые вызваны объективными факторами. Кроме того, предусмотреть все возможные негативные последствия медицинского вмешательства заранее тоже нереально. К тому же в медицинской практике часто встречаются сложные случаи предоставления медицинских услуг, когда врач должен идти на определенный риск, принимать весьма сложные и неоднозначные решения. Даже без вмешательства врача развитие патологического процесса все равно нанесет вред здоровью пациента. На наш взгляд, медицинский работник не должен отвечать за эти объективные последствия. В противном случае ему логично вообще не начинать предоставление медицинских услуг, чтобы не быть привлеченным к деликтной ответственности, отечественная модель которой в подобных случаях оказывается весьма несовершенной.

Таким образом, можно подытожить, что на специфику гражданско-правовой ответственности при оказании платных медицинских услуг влияют как общие принципы юридической ответственности, так и ее собственные функции.

На первый взгляд определить, как соотносятся между собой договорная и деликтная ответственность не сложно. Договорной признается ответственность, которая наступает в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения договора, а деликтная – в результате действий, не связанных с договорными отношениями сторон¹¹. Однако на практике не все так просто. Сложность в разграничении деликтной и договорной ответственности заключается в том, что и само действие медицинского работника может представлять собой как деликт, так и нарушение договорных обязательств.

Юридическое значение разграничения договорной и внедоговорной ответственности заключается в том, что формы и размер внедоговорной ответственности устанавливаются только законом, а формы и размер договорной ответственности определяются как законом, так и условиями заключенного договора¹². Закон позволяет с помощью положений заключенного договора значительно увеличивать размер ответственности, который определен законом. Стороны договора могут также устанавливать дополнительную ответственность даже за те правонарушения (действия или бездействие), за которые действующее законодательство ответственности не предусматривает. Например, в договоре о предоставлении платных медицинских услуг может быть предусмотрена ответственность пациента за нарушение внутреннего стационарного режима медицинского учреждения.

Мы также считаем, что нет достаточных оснований ограничивать имущественную ответственность сторон только правилами о внедоговорной ответственности. Тем более, что закрепление в действующем гражданском законодательстве положения о том, что вред, причиненный жизни и здоровью физического лица, возмещается услугодателем по правилам о внедоговорных обязательствах, если договором не предусмотрен более высокий размер ответственности неоднократно предлагалось именно в интересах физических лиц, получателей таких услуг.

Уместно отметить, что о случаях применения договорной ответственности за вред здоровью в результате медицинского вмешательства известно еще со времен республиканского периода развития римского права¹³. Римские юристы особенно выделяли случаи, когда вред здоровью человека либо причинение смерти происходили в результате нарушения условий договора. В таких ситуациях допускалась альтернативная конкуренция actio legis Aquiliae¹⁴ и требований по контракту. Так, если врач, который подрядился лечить больного раба, не справился со своим долгом и раб умер, заказчик мог выбрать между взысканием за невыполнение по actio locati и возмещением ущерба по actio legis Aquiliae.

К сожалению, указанные позитивные возможности использования обоих видов ответственности не нашли широкой поддержки в научных кругах. Литературные источники свидетельствуют, что на современном этапе развития правовой науки наибольшее распространение получили взгляды именно о деликтном характере ответственности при оказании медицинских услуг. Однако это не исключает и договорную ответственность.

В правоприменительной практике приоритет также имеет деликтная ответственность. Даже договорный характер отношений между поставщиком и получателем платных медицинских услуг не мешает судам применять возмещение преимущественно по правилам внедоговорных (деликтных) обязательств. Причем это касается как возмещения имущественного вреда (расходы, которые лицо понесло в связи с восстановлением нарушенного неимущественного права), так и морального (неимущественного) вреда.

Таким образом, по нашему мнению, ответственность медицинских учреждений и медицинских работников (частных предпринимателей) за причинение вреда здоровью пациента носит деликный характер. Однако, к правонарушителям возможно применение договорной ответственности, если ее размер больше, чем предусмотренный законом. Критерием разграничения деликтной и договорной ответственности в медицинской сфере является факт причинения вреда абсолютно защищенному благу личности – здоровью. Заключенный договор с пациентом о предоставлении медицинских услуг не может уменьшить ответственность медицинского учреждения или частно практикующего врача в случае причинения вреда здоровью.

Договоры о предоставлении медицинских услуг должны учитывать потребительские свойства таких услуг (прежде всего, относительно сущности и безопасности вмешательств). Без указания в договоре таких особенностей, как степень излечения болезни, степень рискованности метода медицинского вмешательства и при отсутствии надлежащего информирования пациента, наличия его согласия на применение этих методов, ответственность услугодателя будет иметь исключительно деликтный характер.

Источники:

1. Власов В.В., Гриценко В.Р., Зайцева И.А. и др. Ваши права при получении медицинской помощи. – М.: Триумф, 2011. – С. 14.

2. Блинов А.Г. Понятие о пациенте и его правах в российском законодательстве // Сборник докладов первой международной конференции «Общество – Медицина – Закон». – М.: ГРАНТЪ, 2009. – С. 32.

3. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. – К.: Вища школа, 2011. – С. 102-103.

4. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг). – М.: ГРАНТЪ, 2009. – С. 55.

5. Пушков Г.С. Проблемы доказательства вины медицинских работников при рассмотрении гражданских исков. Практика гражданских судов // Качество медицинской помощи. – 2012. – № 4. – С. 73.

6. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пос. – М.: Статут, 2011. – С. 42.

7. Алексеев С.С. Предмет советского социалистического гражданского права. Ученые труды. Т.1. – Серия «Гражданское право». – Свердловск: Свердл. юрид. ин-т им. А.Я. Вышинского, 1959. – С. 88.

8. Белов В.А. Гражданское право: Общая часть. – М.: Прогресс, 2010. – С. 134.

9. Белякова А.М. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда. – М.: Изд-во Московского ун-та, 1986. – С. 29.

10. Братусь С.Н. Спорные вопросы теории юридической ответственности // Советское государство и право. – 1973. – № 4. – С. 30.

11. Гладун З.С. Законодательство о здравоохранении: проблемы формирования новой теоретической модели // Государство и право. – 2010. – № 2. – С. 122.

12. Красавчиков О.А. Ответственность, меры защиты и санкции в Советском гражданском праве. Проблемы гражданско-правовой ответственности и защита гражданских прав. Вып. 27 / Ученые труды Свердл. юрид. ин-та – Свердловск: Изд-во Свердл. юрид. ин-та, 1973. – С. 16.

13. Гусаков А.Г. Деликты и договоры, как исторические обязательства в системе цивильного права Древнего Рима. – М.: ТП К. Савичева, 2010. – 438 с.

14. За повреждение вещей взыскивалась не их стоимость, а высшая цена, которую они имели в течение последнего года или месяца.