Финансирование здравоохранения. Медицинское страхование. Зарубежный опыт

Общая характеристика сферы медицинского страхования за рубежом

Медицинское страхование принадлежит к наиболее распространенным в развитых государствах мира форм привлечения финансовых ресурсов в отрасли здравоохранения. На практике, как правило, выделяют два вида медицинского страхования:

• государственное (обязательное) медицинское страхование, которое предусматривает осуществление работниками или их работодателями определенных отчислений от фонда оплаты труда в специальные государственные фонды или уполномоченные компании, которые распределяют полученные средства среди учреждений здравоохранения;
• частное (добровольное) медицинское страхование, которое по желанию граждан дает возможность получить в соответствующих страховых компаниях дополнительные медицинские услуги.

Предпосылкой внедрения во многих странах мира медицинского страхования в основном послужил экономический кризис, в условиях которого государство вынуждено было существенно сократить расходы их бюджета на отрасль здравоохранения. Результатом поиска путей решения ряда проблем отрасли здравоохранения стала именно система медицинского страхования. Введение системы частного страхования в определенной степени означало отказ государства от выполнения возложенной на него функции социального обеспечения здоровья граждан.

Современные системы медицинского страхования в Европе преимущественно имеют децентрализованный характер и финансируются из трех источников: за счет государственных субсидий, целевых взносов работодателей и взносов работников. Соотношение этих источников в значительной степени варьируются в разных зарубежных странах.

На протяжении последних трех десятилетий отрасли здравоохранения многих стран мира присуща коммерциализация медицинских учреждений. Так, в конце 80-х гг. ХХ в. около 80% больничных коек принадлежали частным больницам, которые к тому же получали государственное финансирование. Кроме того, увеличивалось количество государственных и добровольных неприбыльных больниц, которые функционировали на основе заключенных с частными больницами сделок. Вполне заметным является различие в функционировании и ресурсном обеспечении между частными и государственными и добровольными некоммерческими больницами. Так, для получения средств добровольные неприбыльные больницы вынуждены конкурировать между собой или объединяться в корпорации, а государственные больницы страдают от бюджетных ограничений и нехватки средств. В противовес этому коммерциализированные и частные медицинские учреждения получают финансирование из государственного и местных бюджетов.

В развитых западных государствах успешно реализуют принцип переориентации учреждений здравоохранения с лечения на раннюю диагностику и профилактику заболеваний. Эти меры дают возможность снизить общую заболеваемость, сложность болезни, уровень инвалидности и, как следствие, затраты на лечение. Доказано, что лечение заболеваний на ранней стадии обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение заболеваний средней сложности и в десятки раз дешевле, чем лечение тяжелых и хронических заболеваний. В системах здравоохранения ряда западных стран, несмотря на финансовые возможности, 80% от объема медицинских услуг приходится на врачей общей практики и только 20% – на дорого оплачиваемых, узкопрофильных специалистов. Частичное покрытие медицинских расходов самими пациентами уменьшает лишние расходы.

В странах, в которых роль государства в отрасли здравоохранения является доминирующей, наблюдается децентрализация определенных государственных функций, а также делегирование их на региональный и муниципальный уровни власти. Отдельные функции по предоставлению медицинских услуг передаются частному общественному сектору. В странах, в которых роль государства в здравоохранении ослаблена, можно заметить диаметрально противоположные трансформации: происходит централизация, то есть ужесточение со стороны государства мер по регулированию. Не подлежит сомнению, что государственное регулирование – это важный и действенный механизм влияния государства, особенно в период реформирования, экономического спада, когда необходимо быстро достичь желаемого результата, трансформировать состояние определенной отрасли в качественно новый уровень. Понятно и другое: такое влияние, безусловно, должно быть достаточно взвешенным и осуществляться профессионально. Впрочем, как свидетельствует зарубежная практика, децентрализация как принцип и направление реформирования государственного управления может служить ярким примером и эффективным способом улучшения качества предоставления услуг населению, привлечение к определению приоритетов и уменьшения диспропорций в состоянии здоровья населения.

Однако недостаточно взвешенный подход к внедрению принципа децентрализации приводит к разукрупнению структурных единиц, ослаблению управленческого и контролирующего влияния центральных органов исполнительной власти из здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению отрасли оборудованием и медикаментами, диссонансу в возможностях доступа и получении медицинской помощи, политических манипуляциях в пользу отдельных заинтересованных региональных групп.

США

Страховая медицина в США существенно отличается не только от западноевропейской. Она является своего рода уникальной и среди государств ОЭСР учитывая процент частной медицины: 75% трудоустроенных лиц работодатели страхуют в частных страховых компаниях. До середины ХХ в. системы здравоохранения США и западноевропейских стран были подобными: они состояли из государственных и негосударственных больниц и врачей, которые финансировались за счет государственных средств и фондов неприбыльного медицинского страхования, платы пациентов за медицинские услуги и благотворительных пожертвований. Со временем в результате развития медицинской науки, базирующейся на предоставлении медицинских услуг пациентам, американская и западноевропейская системы здравоохранения постепенно менялась. Впрочем, в отличие от западноевропейской, изменения в американской системе здравоохранения были связаны со становлением частной прибыльной и неприбыльной медицины.

В результате осуществляемых в этом направлении трансформаций в товар превратились не только медицинские технологии, но и собственно медицинское страхование и обслуживание. Медицинское страхование в США в 30-х гг. ХХ в. олицетворяли неприбыльные больницы, которые создавались с целью защиты пациентов от чрезмерных финансовых затрат, которые они вынуждены были платить во время пребывания в больницах. В послевоенный период львиную долю на рынке предоставления страховых медицинских услуг составили коммерческие страховые компании, которые предлагали работодателям программы коллективного страхования со специально разработанным для определенных профессий и отраслей тарифам. Прибыльные и неприбыльные организации в США поделили между собой рынок страховых медицинских услуг в 1973 г., когда был принят федеральный закон об Организации поддержания здоровья (Health Maintenance Organization). Этот закон предусматривал создание новой формы предоставления медицинских услуг и помощи: через сеть госпиталей врачами и провайдерами, которые предлагали клиентам широкий спектр медицинских услуг на основе заключения контакта, согласно положениям которого клиенты, ежегодно уплачивая страховые взносы, становились членами этой организации. Страховые взносы членов организации частично или полностью оплачивались работодатели. Организация поддержки здоровья была уполномочена заключать контракты с медицинскими учреждениями и непосредственно оказывать медицинские услуги своим клиентам. В конце 80-х гг. ХХ в. примерно 12% населения США получали медицинские услуги и помощь через сеть прибыльных и неприбыльных организаций поддержания здоровья.

Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, кроме социально незащищенных слоев населения. Не существует в США и единой национальной системы медицинского страхования, в то же время здесь на здравоохранение тратится в 1,5-2 раза больше, чем в западноевропейских странах. Более того, валовые федеральные расходы на здравоохранение неуклонно растут в США: с 247,2 млрд. долл. США в 1980 г.; до 1,04 трлн долл. США в 1995 г., что почти в 4 раза больше против 1980 г. Для сравнения: по состоянию на 1984 г. доля федеральных расходов на здравоохранение в США составляла 41,4 против 78,8% соответствующего среднего по странам ОЭСР показателя. Впрочем, в США в 1960 г. доля федерального финансирования отрасли достигала до 24,7%.

В 1965 г. в США были введены государственные программы медицинского страхования пенсионеров, инвалидов и малоимущих (лиц, находящихся за чертой бедности), известные как программы Медикэр и Медикейд. Согласно недавно опубликованным статистическим данным, государственную страховку в США имеют 27% населения, из них 13% страхует «Медикэр» (для медицинской помощи людям старше 65 лет), 10% – «Медикейд» (для помощи безработным, уязвимым слоям населения и инвалидам) и 4% – ветераны армии. В целом эти программы различаются по социальной природе и финансируются из разных источников. Основу финансирования общегосударственной программы Медикэр, которая является частью общей системы социального страхования, составляют страховые взносы. Программа Медикэр, нормы которой распространяются на всех застрахованных граждан пенсионного возраста, предоставляет приемлемое возмещение стоимости лечения и медицинского обслуживания – в пределах 40% от стоимости. Несмотря на то, что эта программа лимитирует максимальный срок пребывания (до 90 дней) в больнице. Программа Медикейд, финансирование которой в равных пропорциях составляют средства федерального бюджета и бюджетов штатов, также относится к общегосударственным программам. Впрочем, страховые положения этой программы отличаются территориально в зависимости от штата. Низкий уровень покрытия стоимости медицинских услуг, который обусловлен бюджетными ограничениями, не стимулирует медицинский персонал к оказанию клиентам высококачественных медицинских услуг. Однако программа Медикейд является важной составляющей благосостояния большинства малообеспеченных американских семей и «последней надеждой» для многих пожилых и хронически больных людей, которые исчерпали средства по программе Медикэр и частным страхованием. На слои населения и семьи, которые не имеют денег на оплату лечения, по программе Медикейд расходуется 70% средств.

Большинство американцев пользуются услугами частных страховых компаний (74% из них имеют частную страховку, в том числе 61% коллективные страховки работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку), выбирая одну из наиболее приемлемых для себя схем страхования:

1. схему возмещения, известную под названием «плата за услугу»;
2. схему регулируемого предоставления медицинских услуг.

Согласно первой схеме страховая компания возмещает 80% расходов, 20% оплачивает держатель страховки. Вторая схема построена по профилактическому принципу, то есть ставит акцент на важности поддержания здоровья в хорошем состоянии. Во второй схеме в отличие от первой возмещаются расходы, связанные с профессиональными осмотрами, вакцинацией, лечением. Вторая схема имеет преимущества перед первой, поскольку размеры платежа меньше. Внедрение второй схемы стало общепринятой в США нормой, поскольку считается, что пациенты не уважают компании медицинского страхования до тех пор, пока не начнут платить за услуги, которые они получают.

Впрочем, существуют трудности в количественной оценке охвата американцев медицинским страхованием: многие из них вообще не застрахованы или частично застрахованы; условия медицинской страховки лишь в определенной мере покрывают затраченные средства на лечение (в больнице, дома и при выписывании рецептов). Например, в 1980 г. 62% трудоустроенных были застрахованы по месту работы, частично оплачивая взносы из собственного заработка. По данным 1984 г. 17,4% населения трудоспособного возраста не были охвачены медицинским страхованием. Примерно 40-60% застрахованного населения было или недостаточно защищены на случай болезни, или не застрахованы вообще. Так, из числа застрахованных лиц 49,5% вынуждены были оплачивать обычные стоматологические услуги, а 37,5% не избежали больших затрат, связанных с лечением хронических заболеваний.

Однако, стоит отметить, что система частного медицинского страхования неспособна в полной мере защитить от негативных последствий воздействия на общество любой страны таких явлений как разграничение рынка труда по расовому, половому и классовому признакам и т.п., которые приводят к социальному неравенству граждан. Понятно, что и степень медицинской страховой защищенности, детерминированной социальным статусом, высококвалифицированные рабочие и служащие больше охвачены страхованием по сравнению с работниками низкооплачиваемых профессий, не организованными в союзы рабочими, представителями сферы обслуживания, торговли и др.

Австралия

Система медицинского страхования Австралии – это одна из важнейших форм реализации гарантированного государством принципа всеобщего доступа населения к получению медицинской помощи. Структурирование и особенности построения австралийской системы медицинского страхования в значительной степени детерминированы традиционно высоким уровнем государственных бюджетных расходов на здравоохранение, которые в 2008 г. составляли около 9% от показателя ВВП страны. Валовые внутренние инвестиции в реализацию политики в этой области в 2006-2007 гг. превысили 94 млрд. долл., из которых 8 млрд. было направлено на уход за людьми преклонного возраста. На медицинские услуги на одного жителя государство ежегодно тратит в среднем 4,8-5 тыс. долл.

Современная система австралийского медицинского страхования подразделяется на государственную и частную, которая частично финансируется государством. В основу государственного медицинского страхования положено возмещение отдельных расходов населения на медицинскую помощь, которое осуществляется через систему Медикэр. Бюджет Медикэр формируется из обязательных налогов, которые составляют 1,5% от заработной платы и других доходов населения. Кроме того, с граждан с персональным годовым доходом свыше 70 тыс. долл. и совокупным (семейным) более 140 тыс. долл. дополнительно взимается еще 1%. Сейчас обсуждается законопроект, который предусматривает увеличение пределов годовых доходов, соответственно, до 100 и 150 тыс. долл. От обязательного налога освобождаются лица, получающие больничные выплаты, слепые, ветераны вооруженных сил и другие льготные категории населения. Право на получение помощи от Медикэра имеют все граждане страны, иммигранты, у которых есть виза на постоянное место жительства, а также лица, у которых есть в паспорте визы с разрешением трудоустройства в Австралии.

В 2009-2010 финансовом году по программе Медикэр предусмотрена компенсация медицинских расходов населения на сумму 15 млрд. долл. В 2007-2008 гг. в рамках этой программы только на оплату услуг семейных врачей было выделено 4,5 млрд. долл. Значительная часть средств, выделяемых в рамках программы Медикэр, адресуется людям пожилого возраста и пенсионерам для компенсации расходов на приобретение лекарств. В 2009-2010 гг. такие выплаты превысили 8,2 млрд. долл. В будущем запланировано ежегодное увеличение на 4-5% государственного финансирования программы Медикэр.

Страховка Медикэр дает право на оплату или частичную компенсацию стоимости посещения врачей общей практики или приравненных к ним специалистов, прохождение диагностических исследований, пребывание и лечение в стационаре. Медикэр не возмещает такие виды медицинского обслуживания, как и стоматологическое обследование и лечение; услуги скорой помощи и логопеда; физиотерапия; иглоукалывание; приобретение очков, контактных линз, слуховых аппаратов и других медицинских приборов; медицинские и больничные расходы в период зарубежных поездок; косметическая хирургия; клинически необоснованные медицинские услуги и пр. Независимо от своих финансовых возможностей каждый австралиец имеет право на бесплатную госпитализацию в государственную больницу и бесплатное получение медицинской помощи.

К недостаткам государственного медицинского страхования Австралии следует отнести существование очередей в большинстве медицинских учреждениях, длительность ожидания на проведение оперативных вмешательств, срок которых может достигать от 6 до 12 месяцев и даже больше.

Стоит отметить, что затраты на медицинскую помощь и обслуживание является непосильным бременем для семейного бюджета австралийцев. Введенные государством ограничения на возмещение гражданам расходов за полученные ими медицинские услуги заставили многих из них пользоваться услугами частных страховых компаний. Деятельность последних регулируется принятым в апреле 2007 г. законом о частное медицинское страхование (Private Health Insurance Act). Согласно ст. 3 целью данного закона является: 1) создание стимулов, которые бы побуждали население пользоваться услугами частных страховых компаний; 2) определение правовой базы для оказания частными страховыми компаниями медицинских услуг; 3) определение требований к предпринимательской деятельности страховых компаний. В целом в результате принятия в Австралии этого закона общее количество специализированных фондов частных страховых компаний, которые предлагают полисы медицинского страхования, заметно увеличилось, достигнув в 2008 г. тридцати восьми.

Негосударственные страховые фонды, которые выплачивают пациентам 608 млрд. долл. ежегодно, предлагают населению широкий спектр страховых компенсаций, взимая за это различные страховые взносы. К крупнейшим частным страховым фондам принадлежит «Медибанк», учредителем (в 1975 г.) и владельцем которого является правительство страны. Рамки правового регулирования, в котором осуществляется деятельность «Медибанка», распространяются на остальных частных медицинских фондов страны. «Медибанк» предлагает три уровня страхования: базовый, средний и общий. Сумма страхового взноса зависит от возраста и возмещение доли расходов за счет федеральной компенсации. Перечень страховых случаев «Медибанка» включает: выбор врача и клиники; пребывание в частной клинике; повышенную комфортабельность при нахождении в государственном госпитале; транспортировку автомобилем «скорой помощи»; различные виды лечения (в том числе хирургические, кроме пластических операций и др.) и вспомогательное обслуживание при пребывании в госпитале. Максимальная сумма страхового взноса составляет 2 тыс. долл. на год. При этом на некоторые дорогостоящие процедуры установлен длительный период ожидания (год, два и больше). По прейскуранту, введенному в действие с 1 апреля 2009 г., взимается ежемесячный взнос в сумме 95 долл. В обмен на это страховщик обеспечивает финансовое покрытие вышеперечисленных услуг, однако лимит на дорогостоящие процедуры, в том числе ортодонтические, – не более от 2,5 тыс. долл. за 2 года.

Канада

В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования (СОСМС), что дает возможность снизить расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Сберегательные счета формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику, неизрасходованные на лечение средства накапливаются на его счете. Работники инвестируют эти средства, а проценты используют для оплаты более дорогих услуг. Это, с одной стороны, предполагает возможность капитализации средств рынка медицинских услуг; с другой, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, дает им уверенность в том, что эти отчисления являются их собственностью. Однако в этой системе есть недостаток: если пациенту понадобится очень дорогое лечение, то для его оплаты накопительного счета недостаточно. Одновременно государство осуществляет дополнительные страховые платежи – от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. Эта модель страхования считается экономной, поскольку заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.

Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет 2500 долл. США на человека. Как показал опрос, 72% канадцев рассматривают идею СОСМС как рациональную, 67% видят в ней возможность выбора медицинских услуг, которые адекватны потребностям клиентов, а 55% опрошенных рассматривают ее как механизм повышения ответственности медицинских работников.

Япония

На протяжении последних лет Япония достигла неоспоримых успехов в улучшению здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 г. и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этому контингенту пациентов, на 70-90% оплачивает государство. Медикаменты, услуги частной медсестры, пребывание в отдельной палате оплачивает пациент. Стоимость лечения жестко контролируют врачи-консультанты, органы социального обеспечения и Министерство здравоохранения. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Выплаты по временной нетрудоспособности выплачивается с четвертого дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на охрану здоровья Япония тратит 6,6% от ВВП (акцент делается на профилактике заболеваний).

Финляндия

В Финляндии, в которой создана одна из наиболее эффективных систем здравоохранения в Европе, источниками финансирования системы медицинского страхования является государственный бюджет и страховые фонды. В этой стране различают два уровня управления системой здравоохранения: центральный (правительственный) и местный (муниципальный). Ответственность за обеспечение медицинского обслуживания населения возложена на муниципалитеты, которые наделены значительной самостоятельностью и дискретными функциями. Система медицинского страхования, которая входит в систему социального обеспечения страны, жестко контролируется парламентом. Обязательное медицинское страхование, которое имеет каждый гражданин Финляндии, покрывает львиную долю расходов на амбулаторное и стационарное лечение в государственных клиниках. В Финляндии за период функционирования системы страховой медицины были улучшены показатели продолжительности жизни мужчин, снизилась детская смертность, показатели которой одни из самых низких в Европе. На сегодня подавляющее большинство населения Финляндии удовлетворена действующей системой медицинского страхования, целью которой является удовлетворение потребностей пациентов при их минимальных финансовых затратах.

Польша

В Польше внедрению страховой медицины предшествовала система реинбурсации (компенсации амбулаторного использования жизненно важных препаратов) и проведения ряда нововведений, одним из которых стало учреждение Национального фонда здравоохранения и 16-ти территориальных фондов. Функционирование польской системы здравоохранения основывается на следующих основных принципах: социальной солидарности; равного доступа к учреждениям здравоохранения, равенства прав государственных и частных страхователей; свободного выбора поставщиков медицинских услуг. Совершенствование СМС сейчас продолжается, поскольку вследствие имеющихся в области здравоохранения участились случаи коррупционных проявлений. Также продолжается внедрение реформы по финансовой децентрализации, в том числе государственных выплат, создание правовой базы негосударственных источников финансирования системы здравоохранения и повышения качества государственного управления.

Республика Молдова

Внедрению системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Республике Молдова предшествовала разработка нормативно-правовой базы, основой для которой стало гармоничное сочетание зарубежного и отечественного опыта, которое учитывало реалии общественного развития этой страны. За два года до внедрения ОМС в Молдове была создана Национальная медицинская страховая компания, финансирование которой в начале взяло на себя государство. В состав компании входит Фонд обязательного медицинского страхования, который изолирован от управленческого воздействия власти. Деятельность компании осуществляется под строгим контролем парламента, правительства, социальных партнеров и общественных организаций. Предварительная оценка результатов реформирования системы здравоохранения Молдовы свидетельствует о многочисленных положительных изменениях в этой области. В частности, улучшился доступ населения к медицинским услугам, повысились эффективность и прозрачность использования финансовых ресурсов, в 3-4 раза – заработная плата медицинских работников.

Опыт функционирования ОМС дает основания утверждать о положительном влиянии, которое оказала эта система на отрасль здравоохранения и достижение прогнозируемых результатов, на которые были направлены усилия реформаторов. В частности, зафиксировано снижение показателей смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний, детской и материнской смертности.

Выводы

На основе вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

• необходимость постоянного увеличения объемов финансирования отрасли здравоохранения стала непосильным бременем для бюджетов государств, особенно в периоды экономического кризиса. Это обусловило поиск новых форм и подходов к финансированию этой отрасли. В результате возникло медицинское страхование, предусматривающее комплекс мероприятий по аккумулированию страховыми организациями финансовых ресурсов, поступающих из бюджетных и внебюджетных источников на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам, при условии оплаты страховой организацией медицинских услуг застрахованному лицу в определенных договором случаях;
• в основу медицинского страхования как составляющей системы здравоохранения развитых стран положено сочетание заинтересованности и ответственности за охрану здоровья не только государства, его учреждений, но и частных предприятий, негосударственных организаций и каждого гражданина, поскольку эта система финансируется из трех основных источников: отчислений из государственного бюджета, отчислений из прибылей предприятий и страховых взносов граждан;
• система добровольного страхования здоровья населения (на примере США), которая существует в рамках определенного государством правового поля, реализуется коммерческими, некоммерческими и благотворительными организациями;
• через страховую медицину реализуется принцип социальной солидарности, когда здоровый платит за больного, а богатый – за бедного;
• неотъемлемым условием внедрения и функционирования системы медицинского страхования является создание возможностей свободного выбора гражданами врача и медицинского учреждения, что способствует существованию конкуренции, улучшению качества медицинской помощи и ориентированности работников здравоохранения на удовлетворение потребностей каждого гражданина, поскольку источником их доходов являются средства, полученные за оказание медицинской помощи гражданам.