В большинстве случаев гражданско-правовая ответственность возникает как реакция на правонарушение. Причем правонарушение является тем юридическим фактом, с которым закон, иной нормативный акт или договор связывают возникновение определенных обязательственных правоотношений¹. В рамках таких правоотношений к нарушителю или иному обязанному лицу применяются конкретные меры ответственности. Безусловно, для применения любого вида юридической ответственности необходимо наличие оснований, которые заранее устанавливаются законодательством. Гражданско-правовая ответственность в сфере предоставления медицинских услуг не является исключением из этого правила.

Из-за неоднородного развития юридической науки, понятие «основания ответственности» получило наибольшее раскрытие в теории уголовного, административного права и общей теории права. В гражданском праве в течение достаточно длительного времени это понятие не имело общепринятого значения и было одним из наиболее дискуссионных.

Одним из первых, кто назвал правонарушение основанием гражданской ответственности, был выдающийся российский правовед Г.Ф. Шершеневич². Еще в 1912 году он выделил условия привлечения лица к ответственности: неразрешенное действие, причинение имущественного вреда, нарушение субъективного права и вина правонарушителя.

Развивая мысль Г.Ф. Шершеневича, Г.К. Матвеев в 1955 году предложил считать основанием гражданско-правовой ответственности состав правонарушения, включающего совокупность объективных и субъективных элементов ³. К объективным элементам этот автор отнес: противоправное поведение, его результат и причинную связь между ними, а в качестве субъективного элемента он определил вину правонарушителя. Г.К. Матвеев подчеркивает, что при отсутствии одного из указанных элементов ответственность наступить не может.

Позже С.С. Алексеев также сделал попытку определить основания наступления ответственности с помощью состава правонарушения ⁴. Подвергая критике точку зрения Г.К. Матвеева относительно распределения элементов состава на объективные и субъективные, а также неоправданное сближение их с элементами состава преступления, С.С. Алексеев предложил рассматривать в качестве признаков состава гражданского правонарушения объект, субъект правонарушения и его объективную сторону (противоправность действий правонарушителя, вредоносный результат и причинную связь между ними). Как видим, С.С. Алексеев не включает вину в состав обязательных элементов правонарушения.

А.С. Иоффе и некоторые другие ученые считали, что для наступления ответственности необходимо наличие общественно опасного, противоправного и виновного деяния⁵. Отсутствие одного из указанных признаков (элементов) исключает ответственность. Однако такая позиция, возможно, не является совершенной, учитывая то, что в отечественном гражданском праве возможна ответственность и без вины⁶.

Бездействие становится противоправным лишь в том случае, когда на человека возложена юридическая обязанность действовать в соответствующей ситуации. В юридической литературе неоднократно обращалось внимание на вопрос, как лицо обязано действовать в интересах других для того, чтобы бездействие не стала основанием ответственности перед ними⁷. В этом случае мы не можем согласиться с мнением отдельных авторов о том, что бездействие будет правонарушением лишь тогда, когда будет существовать известная для лица, установленная законом обязанность действовать ⁸. На наш взгляд, противоправное бездействие не является простой пассивностью субъектов, она заключается в воздержании от определенных действий.

Обязанность действовать может вытекать также из условий заключенного договора или определяться служебным положением, профессии лица. Например, законодательством определена обязанность медицинского работника оказать неотложную медицинскую помощь пострадавшему, больному при несчастных случаях, острых заболеваниях. Невыполнение этой обязанности делает поведение профессионального медицинского работника противоправным. Бездействие других граждан в экстремальных ситуациях не имеет противоправного характера, потому что на них лежит только моральный долг по спасению пострадавших. Здесь, прежде всего, имеется в виду осуществление именно профессиональных медицинских действий.

Согласно принципу генерального деликта, наличие причинной связи, является еще одним обязательным условием наступления деликтной ответственности. Причем причинная связь всегда относится к объективным условиям наступления ответственности.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ возмещению подлежит вред, причиненный неправомерными действиями правонарушителя. Из этого можно сделать два вывода: между противоправным поведением правонарушителя и реальным материальным (моральным) вредом должна существовать причинная связь и то, что это условие является обязательным лишь при возложении ответственности в форме возмещения ущерба или убытков.

Нужно также отметить, что в отечественной юридической литературе в разные времена выдвигались и обосновывались различные теории относительно понятие причинной связи: «возможности и действительности» (А.С. Иоффе⁹), «необходимой и случайной причинной связи» (О.А. Красавчиков¹⁰), «необходимой причинности» (В.П. Грибанов¹¹) и некоторые другие. Все они имеют как сильные, так и слабые стороны. Но, как справедливо заметила А.М. Белякова ¹², все аналогичные теории отнюдь не противопоставляются друг другу, все они без исключения помогают осмыслению рассматриваемой юридической категории.

Следует заметить, что в правовой теории причиной признается такое действие, без осуществления которой не возникло бы следствие ¹³. То есть в конкретной ситуации из двух взаимосвязанных явлений одно (причина) всегда предшествует другому и порождает его, а другое (следствие) всегда является результатом действия первого.

Иногда причинная связь может быть установлена и без особых трудностей. В этом контексте можно привести известный из научной литературы пример¹⁴, когда в одной из дерматологических клиник девушке серьезно обожгли часть лица во время проведения процедуры с применением лазера. Суду не понадобилось много времени, чтобы решить данный спор, так как причинная связь была слишком очевидна.

Рассмотрение так называемых «медицинских дел» почти всегда вызывает трудности для судей. И не сколько по причине длительности процесса доказывания, и, прежде всего, потому, что приходится иметь дело со сложными связями. В медицинской практике может иметь место странное стечение обстоятельств. Кроме того, возможна ситуация, когда ущерб вызывается действием не только поставщика медицинских услуг, но и целого ряда других факторов. И даже помощь экспертов (специалистов) не всегда устраняет трудности, связанные с «теориями причинной связи». Причем в одном и том случае можно определить как наличие, так и отсутствие причинной связи между действиями поставщика медицинских услуг и вредом, причиненным пациенту.

Следует отметить, что некоторые виды медицинской деятельности, которые предусматривают большую вероятность причинения вреда здоровью пациента, не относятся к как таковым источникам повышенной опасности. К таким видам деятельности следует отнести и хирургические методы лечения, и стоматологическое, терапевтическое лечение, и косметологические процедуры и др. Эти методы лечения не исключают опасности (риска) для пациента.

Мы считаем, что даже с согласия пациента на лечение с использованием рискованных методов лечения (диагностики или профилактики), прежде всего рентгеновских, лазерных установок, проведения вакцинаций они должны рассматриваться как источники повышенной опасности, поскольку основные признаки последних (повышенная вероятность причинения вреда, ограниченная возможность контроля за ними человека) сохраняются. Следовательно, вред, причиненный здоровью (как и нравственные страдания) при использовании таких методов, подлежит компенсации независимо от вины медицинского учреждения как ущерб, причиненный деятельностью, которой присущи признаки источника повышенной опасности. В таких случаях даже договорные ограничения ответственности не исключают обязанности медицинского учреждения (частно практикующего врача) возместить причиненный вред, то есть будет действовать принцип деликта.

Чтобы сделать наше исследование более полным, следует вспомнить, что в литературе упоминается не только о «усеченном», а еще и о расширенном составе правонарушения. Так, учитывая правовой статус медицинских работников, которые непосредственно оказывают медицинские услуги, Р.Л. Ларнова¹⁵ предложила дополнительно ввести в состав гражданского правонарушения в качестве фактического основания деликтной ответственности медицинского учреждения отдельный самостоятельный элемент состава – правовую связь в форме трудовых отношений (отношений службы) физического лица – медицинского работника с медицинским учреждением. По нашему мнению, такая конструкция является недостаточно обоснованной, поскольку медицинские работники как частные предприниматели могут выступать и как самостоятельные субъекты гражданско-правовой ответственности.

Подытоживая результаты нашего исследования, можно сделать общий вывод, что состав правонарушения вследствие причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинских услуг отличается от общепринятой четырехэлементной конструкции. При причинении такого вреда возникает особый вид гражданско-правовых обязательств – ятрогенный деликт ¹⁶. Исходя из необходимости обеспечить при оказании медицинских услуг усиленную охрану прав физического лица от возможного нанесения ему вреда, гражданская ответственность коммерческого услугодателя строится по принципу объективной ответственности, то есть независимо от его вины ¹⁷.

Источник:

1. Алексеев С.С. Предмет советского социалистического гражданского права. Ученые труды. Т.1. – Серия «Гражданское право». – Свердловск: Свердл. юрид. ин-т им. А.Я. Вышинского, 1959. – С. 142-143.

2. Шершеневич Г.Ф. Учебник русского гражданского права (по изданию 1907 г.). – М.: СПАРК, 1995. – 556 с.

3. Матвеев Г.К. О понятии непреодолимой силы в советском гражданском праве // Сов. гос. и право. – 1955. – № 8. – С. 95.

4. Алексеев С.С. Предмет советского социалистического гражданского права. Ученые труды. Т.1. – Серия «Гражданское право». – Свердловск: Свердл. юрид. ин-т им. А.Я. Вышинского, 1959. – С. 82-84.

5. Иоффе О.С. Избранные труды по гражданскому праву / Из истории цивилистической мысли. Серия «Классика Российской Цивилистики». Ред. Л.А. Козакова. – М.: Статут, 2000. – С. 153.

6. Дмитриева О.В. Ответственность без вины в гражданском праве: Учеб. пос. – Воронеж: Изд-во ВВШ МВД РФ, 2010. – С. 90.

7. Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов. – М.: Экспертное бюро-М, 2009. – С. 111.

8. Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. – СПб.: Изд-во «БиС», 2011. – С. 58-59.

9. Иоффе О.С. Избранные труды по гражданскому праву / Из истории цивилистической мысли. Серия «Классика Российской Цивилистики». Ред. Л.А. Козакова. – М.: Статут, 2000. – С. 613-614.

10. Красавчиков О.А. Ответственность, меры защиты и санкции в Советском гражданском праве. Проблемы гражданско-правовой ответственности и защита гражданских прав. Вып. 27 / Ученые труды Свердл. юрид. ин-та – Свердловск: Изд-во Свердл. юрид. ин-та, 1973. – С. 11-13.

11. Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. Классика российской цивилистики. – М.: Статут, 2011. – С. 118.

12. Белякова А.М. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда. – М.: Изд-во Московского ун-та, 1986. – С. 42.

13. Братусь С.Н. Спорные вопросы теории юридической ответственности // Советское государство и право. – 1973. – № 4. – С. 36.

14. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. – К.: Вища школа, 2011. – С. 118.

15. Ларнова Р.Л. Не навреди! – Заповедь врача превращается в молитву пациента. // Слово. – 2010. – 10 нояб. – С. 8.

16. Ятрогения (от греч. iatros – врач) – понятие, широко известное в медицине, выражающее негативные последствия воздействия врача (независимо, слова или дела) на пациента. Ятрогенный деликт – это деликт, ведущий свое начало из профессиональных действий врача, а в более широком плане – медицинского работника вообще.

17. Сергеев Ю., Ерофеев С. Ятрогения: актуальная проблема медицины и права // Медицинская газета. – 2008. – 27 февр. – С. 12.